Ulkomailla syntyneiden sairauskulujen korvaaminen

Mikäli Suomessa asuva henkilö sairastuu äkillisesti ollessaan tilapäisesti toisessa EU-maassa, hänellä on oikeus saada Kelan maksama korvaus niistä kuluista, jotka ovat olleet sairauden hoitamiseksi kyseisessä maassa lääketieteellisesti välttämättömiä. Korvauksen määräämiseksi Kela pyytää henkilön kotikunnan terveyskeskukselta tai sairaanhoitopiiriltä lääketieteellisen arvion siitä, mitä vastaava hoito olisi tullut henkilön kotikunnassa maksamaan. Asiassa sovelletaan rajat ylittävästä terveydenhuollosta annettua lakia (rajalaki).

Hakemuksensa käsittelyajasta kannelleen henkilön asian käsittely oli kestänyt noin 8 kuukautta. Selvityksen mukaan asia viipyi Kelassa ja sairaanhoitopiirissä kummassakin n. 4 kuukautta.

Korvausprosessin toimivuutta laajemminkin selvitettäessä ilmeni, että korvaushakemusten käsittely oli ainakin lain voimaantulovaiheessa Kelassa pahasti ruuhkautunut. Saadun selvityksen perusteella vaikutti siltä, että lain toimeenpanon vaatimaa työmäärän lisäystä ja viranomaisyhteistyön tarvetta erityisesti Kelan tiedusteluprosessin parhaiden käytäntöjen kehittämisessä ei osattu ennakolta oikein arvioida.  Epätietoisuus toimintatavoista, resurssien puute ja julkisen terveydenhuollon suoranainen vastustus tietopyyntöihin vastaamisessa johtivat käsittelyaikojen venymiseen ja osaltaan myös julkisen terveydenhuollon erilaisiin käytäntöihin tietopyyntöihin vastaamisessa. Kelan oikeuskanslerille toimittaman selvityksen mukaan eräissä terveyskeskuksissa ja sairaanhoitopiireissä on edelleen tapauksia, joissa Kelan tietopyynnön käsittely on kestänyt  1-2 vuotta. Joissakin terveydenhuollon yksiköissä kaikkiin tietopyyntöihin vastaa lääkäri, toisissa taas valtaosaan muun kuin lääketieteellisen koulutuksen saanut henkilö. 

Nämä rajalain toimeenpanon yleiset ongelmat tulivat esiin myös kantelijan tapauksessa. Viive Kelassa aiheutui siitä, että Kela keskeytti määräajaksi kokonaan hakemusten käsittelyn tietopyyntöprosessia kehittääkseen. Sairaanhoitopiiri puolestaan siirsi resurssipulan vuoksi tietopyyntöön vastaamisen hallinnollisesti hiljaisempaan kesän loma-aikaan. Hyvän hallinnon edellyttämä asian asianmukainen käsittely tarkoittaa muun muassa kohtuullisia käsittelyaikoja ja hallinnon palvelu- ja toimintakykyistä rakennetta. Oikeuskansleri kiinnitti Kelan ja sairaanhoitopiirin huomiota palvelurakenteensa järjestämiseen siten, että palvelut pystytään turvaamaan myös poikkeusoloissa.

Kyseisestä hallinnonalasta vastaavaa sosiaali- ja terveysministeriötä  oikeuskansleri pyysi antamaansa määräaikaan mennessä esittämään näkemyksensä muun muassa siitä, mitkä Kelan tietopyyntöjen käsittelytavat terveydenhuollon yksiköissä täyttävät rajalain tarkoituksen lääketieteellisen arvion tekemisestä äkillisten sairauskulujen korvaamisessa ja käsitelläänkö tietopyyntöjä eri terveydenhuollon yksiköissä valtakunnallisesti yhdenvertaisesti. Koska kyse on henkilön oikeudesta maksamiensa kulujen korvaamiseen, oikeuskansleri pyysi ministeriötä erityisesti ottamaan kantaa toteutuneiden käsittelyaikojen kohtuullisuuteen sekä selvittämään, miten käsittelyaikojen seuranta ja niiden kohtuullisuuden arviointi on järjestetty.