Potilasvakuutuskeskuksen menettely

Kantelussa arvosteltiin Potilasvakuutuskeskuksen menettelyä  keskuksen kieltäydyttyä maksamasta korvausta aikaisemman myönteisen korvauspäätöksensä perusteella sen jälkeen kun asiassa oli saatu potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuositus.  Hakija oli saanut Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätöksen, jonka mukaan kyseessä oli osittain korvattava potilasvahinko. Hakija oli pyytänyt potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuositusta vaatien korvausta myös Potilasvakuutuskeskuksen hylkäämältä osalta. Potilasvahinkolautakunta oli antanut ratkaisusuosituksen, jonka mukaan kyseessä ei ollut korvattava potilasvahinko. Tämän jälkeen Potilasvakuutuskeskus oli tehnyt uuden, kielteisen korvauspäätöksen. Hakijalle ei ollut maksettu korvausta osittain myönteisen korvauspäätöksen perusteella.

Apulaisoikeuskansleri totesi päätöksessään, että hallintolakia koskevan hallituksen  esityksen perusteluissa todetaan nimenomaisesti, että hyvän hallinnon perusteet olisi otettava huomioon kaikessa julkisen hallintotehtävän hoitamiseen liittyvässä toiminnassa.  Potilasvakuutuskeskus on yksityisoikeudellinen vakuutuslaitos, mutta hoitaa julkista hallintotehtävää. Hallintolain hallituksen esityksen perustelut  mainitsevat lakisääteisen potilasvahinkovakuutusasioiden hoitamisen esimerkkinä julkisesta hallintotehtävästä. Hallintolain 2 § 3 momentin perusteella on siis selvää, että Potilasvakuutuskeskuksen ollessa säännöksen tarkoittama laissa määrättyä julkista tehtävää hoitava laitos soveltuu muun muassa luottamuksensuojaa koskeva hallintolain 6 § sen toimintaan.

Toinen soveltamisalaa koskeva kysymys on se, onko potilasvahinkoasia hallintolain tarkoittama hallintoasia. Toisin sanoen soveltuvatko hallintolain säännökset hallintoasiassa noudatettavasta menettelystä potilasvahinkoasian käsittelyyn Potilasvakuutuskeskuksessa. Jos sovelletaan hallintolain perusteluissa olleita perusteita hallintoasian määrittelemiseksi, ei potilasvahinkoa koskevaa korvausasiaa ole pidettävä hallintoasiana. Se ei ole hakemus etuuden saamiseksi, eikä sitä koskevaan päätökseen voi hakea muutosta hallintotuomioistuimessa. Kun potilasvahinkoasiaa ei siten voi rinnastaa hallintoasiaan, ei hallintoasiassa noudatettava menettely, esimerkiksi selvittämisvelvollisuutta koskeva 31 § taikka hallintopäätöksen muuttamista koskeva 50 § 2 momentti, siihen sovellu.

Päätöksen mukaan käytettävissä ei siis ole säännöksiä korvauspäätöksen pysyvyydestä. Asiassa viitattiin  korkeimman oikeuden ratkaisuun 2003:116, jossa oli kysymys samantapaisesta tilanteesta. Korkein oikeus katsoi, että Potilasvakuutuskeskus ei voinut lakkauttaa korvauksen maksamista pelkästään sillä perusteella, että uuden lääketieteellisen arvion mukaan potilasvahinkoa ei ollut tapahtunut.

Korkein oikeus mainitsee mahdollisina seikkoina päätöksen muuttamiselle olosuhteiden olennainen muuttuminen, päätökseen vaikuttanut selvästi virheellinen tai puutteellinen selvitys sekä ilmeisen väärä lain soveltaminen taikka potilaan vilpillinen menettely korvauksen saamiseksi.

Apulaisoikeuskansleri totesi, että Potilasvakuutuskeskus on velvollinen noudattamaan hyvään hallintoon kuuluvaa hallintolain 6 §:n mukaista luottamuksensuojaa. Korkein oikeus on konkretisoinut ennakkopäätöksessään luottamuksensuojan sisältöä potilasvakuutuksessa ja päätöstä noudattamalla keskus turvaa asiakkaidensa luottamuksensuojaa. Tämän perusteella keskuksella voidaan katsoa olevan jopa korostunut velvoite noudattaa korkeimman oikeuden ratkaisussa määriteltyjä ehtoja päätöksen muuttamiselle asetettuina luottamuksensuojan vähimmäisehtoina.

Apulaisoikeuskansleri kiinnitti Potilasvakuutuskeskuksen huomiota siihen, että kumotessaan hakijan   hyväksi aiemmin tekemänsä korvauspäätöksen Potilasvakuutuskeskus on jättänyt ottamatta huomioon korkeimman oikeuden ennakkopäätöksessä kuvatut kumoamista rajoittavat seikat eikä ole noudattanut hallintolain 6 §:ssä säädettyä luottamuksensuojaperiaatetta.

Kantelua tutkittaessa oikeuskanslerinvirastoon  hankittiin sosiaali- ja terveysministeriöstä 19.9.2008 päivätty luonnos muistioksi potilasvahinkolain muutostarpeista. Muistiossa on muutostarpeena tuotu esiin myös potilasvahinkolain 11 b §:n 3 momentin merkitys eli potilasvahinkolautakunnan toimivalta käsitellä korvausasia myös korvausperusteen osalta, vaikka ratkaisusuositusta pyydetään vain korvausmääristä. Muistion mukaan korkeimman oikeuden ratkaisu KKO 2003:116 on aiheuttanut hämmennystä sen suhteen, mikä vaikutus potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuosituksella on Potilasvakuutuskeskuksen ja korvauksenhakijan väliseen suhteeseen. Potilasvakuutuskeskus oli katsonut 23.8.2004 antamassaan muistiossa, että lainsäädäntöä olisi tässä suhteessa tarpeen täsmentää.

Apulaisoikeuskansleri  esitti sosiaali- ja terveysministeriön harkittavaksi, tulisiko potilasvahinkolain osittaisuudistuksen aloittamista kiirehtiä muun muassa sen selkeyttämiseksi, mikä potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuosituksen merkitys on Potilasvakuutuskeskuksen ja korvauksenhakijan välisessä suhteessa.